Çocukluk Döneminde Diyabet
ve özellikleri
Diyabet çocukluk çağında görülen kronik hastalıkların
başında gelmektedir. Bu çağdaki diyabet vakalarının
%98’inden fazlasını İnsüline Bağımlı Diyabet(IDDM) vakaları
oluşturur.
Bilindiği gibi IDDM, otoimmün veya Tip 1 diyabet terimleri
ile eş anlamlı kulanılmakta ve pankreas beta hücrelerinin
harap olduğu kronik otoimmün bir hastalık olarak
tanımlanmaktadır. IDDM genetik yatkınlık zemininde çevresel
(kimyasal ve/veya viral) bir faktörün tetik çekici rolüyle
başlamaktadır. Genellikle pankreas beta hücrelerinin % 80’i
harap olduğunda klinik diyabet bulguları ortaya çıkmaktadır.
IDDM prediyabet (klinik diyabet öncesi), klinik diyabet,
hastalığın iyileşmediği ancak belirtilerin kaybolduğu dönem
ve kronik (süregen) diyabet olmak üzere 4 döneme ayrılarak
incelenmektedir. IDDM’e neden olan immünolojik saldırının
klinik diyabet bulgularından aylar-yıllar önce başladığı
bilinmekte ve son yıllarda hastalığın prediyabet döneminde
saptanıp tedavi edilmesi üzerine yoğunlaşılmaktadır.
Çocukluk Döneminde Diyabet Ne Sıklıkla Görülmektedir?
IDDM sıklığı bakımından ülkeler (bölgeler) arasında belirgin
farklılıklar vardır. 15 yaş altı çocuklarda IDDM sıklığı
Japonya’da 2/100.000, Finlandiya’da 43/100.000’dir. IDDM
insidansı10-12 yaş (büyük pik) ve 2-3 yaş (küçük pik)
arasında artmaktadır. İskandinav ülkelerindeki veriler
özellikle 5 yaş altında IDDM sıklığında artma olduğunu
göstermektedir. IDDM soğuk bölgelerde ve kış aylarında daha
sık görülür.IDDM için ailesel bir eğilim sözkonusu olmakla
birlikte bilinen bir genetik geçiş yoktur. Tek yumurta
ikizlerinden birisinde IDDM varsa diğerinde olma riski %35,
IDDM’li anne veya babanın çocuğunda görülme riski %6, genel
popülasyondaki risk % 0.5'dir.
Çocukluk Döneminde Diyabetin Bulguları
Diyabetli çocuklar genellikle diyabetin klinik semptomları
olan çok idrar yapma (poliüri), çok su içme (polidipsi) ve
kilo kaybı bulguları ile hekime başvururlar.Bu bulgular
olduğunda genellikle tanı güçlüğü çekilmez. Bununla birlikte
hastalığın akla gelmemesi veya atipik klinik bulguların
görülmesi tanıda gecikmeye neden olabilir. Bazı çocuklar
gürültülü bulgularla ve birkaç gün içinde gelişen diyabetik
ketoasidoz tablosu ile başvurabilirler. Acil olmayan
başvurudaki bulgular şunlardır:
Daha önce idrar kaçırmayan çocuklarda enürezis (Gece
işemesi) başlaması. Bu bulgu idrar yolu enfeksiyonu veya
fazla su içmeye bağlanıp diyabet tanısı gözden
kaçırılabilir.
Özellikle puberte öncesi kızlarda olmak üzere vaginal
kandidiyazis (mantar enfeksiyonu).
Kusma (gastroenterite bağlanabilir)
Kronik kilo kaybı veya büyümekte olan çocuğun yeterli kilo
alamaması.
Huzursuzluk ve okul performansında azalma.
Tekrarlayan deri enfeksiyonları.
Çocuklarda Diyabet Koması
Diyabetli çocukların %50’si Diyabetik Ketoasidoz adı verilen
ağır klinik bulgularla seyredebilir. Zamanında farkedilmeyen
ve tedavi edilmeyen diyabetik ketoasidoz vakalarında ölüme
yolaçan koma tablosu görülebilir. Çocuklarda ağır diyabetik
ketoasidoz aşağıdaki bulgularla seyreder./
Ağır dehidratasyon (vücudun susuz kalması)
Şok (hızlı nabız atımı, tansiyon düşüklüğü, burun kulak
parmak uçları vb. organlarda morarma)
İnatçı kusma
Vücuttaki sıvının azalmasına rağmen devam eden çok idrar
yapma
Sıvı kaybına, yağ ve kas dokusu yıkımına bağlı kilo kaybı
Ketoasidoza bağlı yanaklarda kızarma
Nefeste aseton kokusu
Diyabetik ketoasidoza bağlı derin ve hızlı solunum
Bilinç bozuklukları
Çocukluk çağında diyabet tedavisi
Çocukluk çağında ketoasidoz dışı IDDM tedavisi başlıca 4
bileşenden oluşmaktadır: 1. Diyabet eğitimi, 2. İnsülin
yerine koyma tedavisi, 3. Beslenme planlaması ve 4.
Egzersiz. Bu bölümde diyabet eğitimine kısaca değinildikten
sonra insülin replasman tedavisi üzerinde durulacaktır. Bu
çağdaki IDDM tedavisinin amaçları şunlardır:
Ailenin katılımı ile çocuk/adolesan ve ailenin ihtiyaçlarını
belirleyerek kişisel diyabet bakım planı hazırlanması
Psikososyal destek
Vücuttaki insülin ve şeker dengesinin kontrolü
Normal büyüme ve gelişmenin sağlanması
Bu amaçlara ulaşabilmek için diyabetli çocukların büyüme ile
değişen ihtiyaçlarına duyarlı bir tedavi ekibi tarafından
izlenmesi gereklidir. Uluslararası Çocuk ve Adolesan
Diyabeti Birliği’nin yönergesine göre diyabet tedavi ekibi
aşağıdaki kişilerden oluşmalıdır:
Hastanın veya ailenin kendisi
Pediatrik endokrinolog veya çocuk/adolesan diyabeti
konusunda eğitilmiş pediatrist
Diayabet eğitimcisi
Diyetisyen
Psikolog/sosyal hizmet uzmanı
Diyabet Eğitiminin Önemi
Diyabet eğitimi diyabet tedavisinin en önemli bileşenidir.
Yakın zamandaki yayınlar diyabet eğitimine insülin
tedavisine eşdeğer bir önem verilmesi gerektiğini
vurgulamaktadır.Bunun nedeni diyabet bakımını, dolayısıyla
metabolik kontrolün iyileştirilmesini etkileyen en önemli
faktörün hastaların kendi kendine bakım becerileri olduğunun
gösterilmesidir. Çok küçük yaştaki çocuklar dışındaki her
yaştaki çocukların kendi yaşlarına uygun ihtiyaçları ve
problemleri dikkate alınarak eğitilmeleri gereklidir. Bazen
yapıldığı gibi ailenin eğitilmesi yeterli görülmemeli,
diyabet bakım bilincinin küçük yaşlardan itibaren
geliştirilebileceği unutulmamalıdır. Diyabetli çocuk ve
aileleri için uygulanacak bir eğitimde genel olarak
aşağıdaki konuların işlenmesi önerilmektedir:
Diyabetin nedenleri
İnsülin saklanması
İnsülin enjeksiyon teknikleri
Kan şekeri ölçümü
İnsülin dozlarının ayarlanması
Psikososyal ve aile desteği
Hipoglisemi ve tedavisi
Hastalıklar sırasında diyabet tedavisinin düzenlenmesi
Yolculukta diyabet bakımı
Diyabet ve egzersiz
Beslenme ilkeleri
Doğum kontrolü
Alkol ve diyabet
Diyabetin komplikasyonları
Diyabetli Çocuklarda İnsülin Tedavisi
Günümüzde insülin pompaları avuç içi büyüklüğünde ve cep
telefonu gibi bele takılabilmektedir.
İnsülin pompası nedir?
Insülin pompa tedavisinin esası taşınabilir bir elektro
mekanik pompa aracılığıyla deri altına sürekli insülin
vermeye dayanmaktadır. Günümüzde insülin pompalan avuç içi
büyüklüğündedir ve cep telefonu gibi bele takılabilmektedir.
Pompaya bir kartuş içinde kısa veya hızlı etkili insülin
analogları konmaktadır. Pompaya bağlanan bir kateter karın
derisine yerleştirilmekte, bu katater 3 günde bir
değiştirilmektedir.
Şu andaki insülin tedavileri yeterli değil mi?
İnsan pankreası iki şekilde insülin salgılamaktadır: sürekli
insülin salgısı ki buna bazal insülin salgısı denmektedir ve
yemek sonrası pik yapan insülin salgısı. Kan şekeri, bu iki
şekilde salgılanan insülin ile dengelenmektedir. Pompa
kullanmayan hastalar, günde 3 kez kısa veya hızlı etkili
insülin yaparak yemek sonrası kan şekeri yüksekliklerini
önlemekte; gece NPH veya Glargine insülin yaparak gün boyu
sürecek insülin etkisi (bazal insülin) elde etmeye
çalışmaktadırlar. Bununla birlikte özellikle NPH
kullananlarda bu insülinin pik etkisi nedeniyle 6-8 saat
sonra kan şekeri düşüklükleri yaşanmakta, ayrıca sabaha
karşı insülin etkisi azalmaktadır. Bütün bunların yanın da
deri altına depo şeklinde (ömeğin20 ünite) Verilen insülin
her zaman aynı şekilde kana karışmamakta, bu da kan şekeri
dalgalanmalarına neden olmaktadır.
İnsülin pompasının avantajları nelerdir?
İnsülin pompasının en önemli avantajı pankreasa daha benzer
bir şekilde insülin vermeyi mümkün kılmasıdır. Pompa.
tedavisine başlanırken günlük İilsülin dozu % 30
azaltılmakta ve toplam dozun yarısı 24 saate bölünerek
sürekli bazal insülin verilmektedir. Ayrıca sabaha karşı kan
şekeri yüksek olanlarda gece 03.00'dan sonraki bazal hız
artırılabilmektedir. Bir başka deyişle gün içindeki
ihtiyaçlara göre bazal hız ayarlanmaktadır. Bu şekildeki
sürekli infüzyon ile deri altına az miktarda insülin
verildiğinden emilim daha iyi ve sabit bir hızla olmaktadır.
Yine pompaya kumanda ederek istenen miktarda insülin, yemek
öncesi bolus olarak verilebilmektedir. Pompa ile normal
bolus, geciktirilmiş bolus, bölünmüş bolus, çift dalga bolus
gibi seçenekler kullanılarak farklı hızlarda bolus insülin
verilmektedir.
Pompa suni pankreas mıdır? Yararları nelerdir?
Öncelikle pompa suni pankreas (kan şekerini ölçen ve buna
göre insülin veren) bir alet değildir. Pompa yalızca daha
fizyolojik biçimde insülin vermeye yaramaktadır. Pompa
kullanan çocukların günde 4-6 kez kan şekeri ölçmeye devam
etmeleri gereklidir. Pompa kullanan hastaların HbAlc'lerinde
hafif bir düzelme olduğu(ortalama %0.5), ama esas önemlisi
kan şekeri düşüklüğü sıklığında % 50-80 azalma olduğu
bildirilmektedir. Ayrıca sabah kan şekeri yüksekliği olan
çocuklarda bu sorunun çözümüne katkıda bulunmaktadır.
Bütün Tip 1 diyabetli çocuklar pompa kullanmalı mı?
Şu anda kullandıkları insülin tedavi rejimleri ile kan
şekeri dengeleri iyi ve HbAlc < % 7 hastaların pompa
kullanmasına gerek yoktur. Pompanın aile ve çocuklardan daha
fazla katkı ve çaba istediği unutulmamalıdır. Genel olarak
sık şiddetli kan şekeri düşüklüğü yaşayan veya hipoglisemiyi
hissetmeyen, şu andaki yöntemlerle kan şekeri dengeleri kötü
seyreden, Değişik insülin pompalan ve insülin pompası
taşıyan bir çocuk sabah kan şekeri yüksekliği ile baş
edilemeyen ve oynak diyabeti olan çocuklarda pompa tedavisi
önerilmektedir
Pompa için yaş sınırı var mı? Tedaviye başlamak için
hangi aşamalardan geçilir?
Son yıllarda küçük çocuklarda da pompanın etkili olduğu
belirtilse de genel olarak 10 yaşından büyük çocuklara pompa
tedavisi önerilmektedir. Pompa tedavisi başlamadan önce 3-6
ay çoklu doz insülin tedavisi uygulaması ve günde 4 kez kan
şekeri bakması, insülin dozlarını ayarlayabilme ve
besinlerdeki karbonhidrat miktarını sayabilme yeteneği
kazanması gereklidir. Hasta ve ailelerinin en az 3 günlük
pompa kursundan geçmesi ve tedavinin hastane koşullarında
başlanması önerilmektedir. Pompa kullanan merkezlerin
hastalarına 24 saat hizmet sunabilmesi gereklidir.
Pompa hiç çıkarılamaz mı?
Pompa tedavisi esnek bir yaşam tarzı sağlamakla birlikte
pompanın 24 saat vücudunuza takılı kalması gereklidir. Pompa
ancak 30 dakika vücuttan ayrılabilir. Bu durum bazı
çocuklara itici gelebilmektedir.
Pompa takınca bütün sorunlarımız bitecek mi?
Daha önce de söylediğimiz gibi pompa mucize yaratacak bir
tedavi yöntemi olmadığı gibi hasta ve ailelerden daha fazla
çaba istemektedir. Bu nedenle pompa ancak ihtiyacı olan
seçilmiş hastalarda kullanılmalıdır. Pompanı ancak motive
çocuklara takılması gerektiği unutulmamalıdır.
Pompa tedavisi masraflı mı? Ülkemizde pompa kullanılıyor
mu?
Günümüzde insülin pompaları 3000- 5000 ABD Dolarına
satılmaktadır, ayrıca yılda 1500 dolar kadar sarf malzemesi
(kateter vs) gerekmektedir. Bu nedenle normal insülin
tedavilerine göre daha pahalıdır. Ülkemizde pompa tedavisi
uygulayan merkezler vardır, yakında Sağlık Bakanlığı'ndan
onayla***** yeni bir pompa piyasaya sürülecektir. Ülkemizde
ancak özel rapor alındığında sosyal güvenlik kuruluşları
tedavi masraflarına katkıda bulunmaktadır
Hazırlayan:Prof. Dr. Şükrü Hatun
Kocaeli Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim
Dalı - Endokrinoloji ve Diyabet Bilim Dalı
|
