ÇOCUKLARDA AKDENİZ ANEMİSİ

 

Thalassemi , önlemi alınabilir kalıtsal geçişli bir kan hastalığıdır.

Thalassemi Hastalığı , önlemi alınabilir kalıtsal geçişli bir kan hastalığıdır. Doğum öncesi erken tanı ile önlenebilen genetik geçişli (iki taşıyıcı ebeveynden çocuklar aktarılan) ciddi bir kan hastaligidir. Bulasici yada bir kanser türü değildir. Kesin bir tedavisi yoktur. Fakat thalassemi hastalarının, yasam kalitesini arttırmak ve sürdürmek için ömür boyu tedavi gereksinimi vardır.

Thalassemi taşıyıcısı iki ebeveynin evlenmesiyle her gebelikte doğacak olan bebeğin taşıyıcı olma riski %50, thalassemi majör olma riski %25 ve sağlam bebek olma şansı ise %25 tir.

THALASSEMI'nin Klinik Şekilleri Nelerdir?

A.) THALASSEMI MINÖR:
Thalassemi taşıyıcıları olup hiçbir tedaiye ihtiyaç duymadan hayatlari sürdürebilirler. Thalassemi'nin gelecek nesillere aktarımında rol oynarlar. Bireylerde hafif bir kansızlık gözlenebilir. Bunun demir eksikliği anemisiyle karıştırılmaması gereklidir.

• Ülkemizde Tahminen İki Milyon Thalassemı Taşıyıcısı Vardır.

B.) THALASSEMI INTERMEDIA:
Düzenli kan aktarimina gerek duymadan yasayabilen thalassemi hastalığının (Thalassemi Major'ün) daha hafif bir türüdür. Şikayetler 2-4 yaslarda belirgin olur. Sarilik, dalak-karaciğer büyüklüğü, büyüme geriliği olabilir. Enfeksiyonlar sırasında destekleyici kan transfüzyonlarina gereksinim olabilir.

C.) THALASSEMI MAJÖR:
Thalassemi hastalığı dediğimiz grubu oluşturur. Thalassemi‘nin ağır ve şiddetli seklidir. Bu grup bireyler Beta-Thalassemi Majör tanısı ile ömür boyu tedavi görürler.

• Tanısı, tedavisi, seyri ve gelişmeleriyle ilgili bilgi aşağıdadır.

THALASSEMI MAJÖR Nasıl Anlaşılır?
Thalassemi hastası olarak doğan bir bebek doğumda normaldir. 3-4 aylıktan sonra kendileri için gerekli kırmızı kan hücresini (alyuvar) yapamadıklarından dolayı kansızlık belirtileri ortaya çıkar. Çocuklarda; renk solukluğu, iştahsızlık, huzursuzluk, karaciğer-dalak büyümesi sonucu karin şişliği, sik sik ateşlenme, gelişme geriliği görülür.

Hastalık çocuğun yapısında da bozulmaya neden olur. Kemik iligi, kemik içinde genişler ve gereğinden çok kırmızı kan hücresi yapmak için uğraşır. Bütün bu çabalar boşunadır. Yaptığı alyuvarlar yeterli hemoglobin taşımazlar ve kemik iliğinden dışarı çıkmadan ölürler. İliğin bu aşırı çabası, kemiklerin genişlemesine, zayıf düşmesine ve seklin bozulmasına neden olur. Yanak ve alin kemikleri fırlamaya baslar. Çocuğun yüzü, herkesin fark edilebileceği şekilde karakteristik bir görünüm alırlar.

Tibbi olarak thalassemi tanısı “Hemoglobin Elektroforez” adi verilen kan testi ile konur. “Thalassemi Testi” dediğimiz bu test ayni zamanda taşıyıcı olup olmadığınızı da belirler.

Thalassemi Testi (Hemoglobin Elektroforezi) Tüm Üniversite hastanelerinde, bazi arastirma hastanelerinde ve bazi özel laboratuarlarda yapılmaktadır.

THALASSEMI MAJÖR'ün Tedavisi Nedir?
Tüm kalıtsal hastalıklarda olduğu gibi thalassemi majörün de KESİN BİR TEDAVİSİ YOKTUR. Ancak hastaların, yaşamlarını sürdürebilmeleri ve yasam kalitelerini arttırabilmeleri için ömür boyu tedaviye ihtiyaçları vardır.

Şuanda uygulanan en uygun tedavi;

Kan nakli, desferal tedavisi ve gerekli olduğunda dalağın ameliyatla alındığı kombine bir tedavidir.

Hasta ömür boyu 2-3 haftada bir kan alir. Hemoglobin düzeyini normalde tutabilmek için alyuvar (eritrosit) aktarımı yapılır. Her kan aktarımından sonra yeni kan içindeki kırmızı kan hücreleri bir sonraki kan aktarımına kadar yavaş yavaş parçalanır ve parçalanan kan hücrelerinden salınan demir, vücutta birikir. Biriken demir ise vücut dışına atılmazsa, karaciğer kalp ve diğer organlara zarar verir. Çocuğun büyüme ve gelişimini engeller. Eğer bu zarar engellenmezse thalassemi hastaları ergenlik çağında kaybedilebilir. Bu nedenle biriken demirin vücuttan atılması gerekir. Bu da DESFERAL isimli ilaç ile sağlanır. Bu ilaç, her gece desferal pompası ve özel bir igne aracılığıyla 10-12 saat gibi uzun bir sürede deri altına verilerek vücuttan demiri toplar ve idrar ile atar. Dalağın aşırı büyümesi durumunda ise cerrah tarafından ameliyat ile dalak alınır (splenektomi).

Demir atılımını kolaylaştırmak için günümüzde yeni araştırmalar ve çalışmalar halan sürmektedir. Dijital olmayan, elastik ve tek kullanımlık infüzyon pompaları ile işlem biraz daha etkili ve kolay hale gelmiştir. Bunun yanında desferal yerine ağızdan hap kullanım çalışmaları sürmektedir.

• Tedavi ile ilgili son gelişmeleri sitemizden takip edebilirsiniz.

ALTERNATİF TEDAVİ ;
KEMİK İLİĞİ NAKLİ:
Bir thalasseminin, kemik iliği yeterli ve normal sayıda alyuvar hücresi yapamaz. Çalışmayan kemik iliği yerine normal kemik iliği yerleştiği takdirde problem çözümlenebilir. Tabi bu, iliğin thalassemili vücudun reddetmeyeceği, hastanın doku yapısına uygun bir donör (verici)den alınması ile olur.

KÖK HÜCRE NAKLİ:
Son yıllarda kemik iliği dışında periferik kan ve kord kanının da kök hücre kaynağı olarak kullanılması, kök hücre naklini gündeme getirmişti.

THALASSEMI MAJÖR'da Yaşanan
Fiziksel, Ruhsal ve Ekonomik SORUNLAR!
Thalassemi hastaları her kan transfüzyonlarinda; transfüzyon esnasında yaşanabilecek reaksiyonların yani sıra kan yolu ile bulasan hastalıkların [Malarya parazitleri (sıtma), Sifilis, AIDS, Hepatit Enfeksiyonları vb…] bulaşma riskiyle de karşı karşıya kalırlar.

Düsük kan aktarimi ve asiri demir birikimi ile ciddi kalp komplikasyonlari sik görülür. Bu sorun erken yasta ölüm sebebi olarak karsimiza çikmaktadir.

Aşırı demir birikimi nedeniyle karaciğer büyümesi olur. Ayrıca kan aktarımı esnasında geçebilecek hepatit enfeksiyonları ki özellikle Hepatit C virüsü karaciğerde yerleşirse Kronik Hepatite dönüşebilir. Hatta bu siroz ve karaciğer kanserine kadar gidebilir.

• Günümüzde Hepatit B virüsüne karsı aşılama ile bağışıklık sağlanabilirken Hepatit C asisi mevcut değildir!

Aşırı demir birikimi, Endokrinolojik komplikasyonlara da neden olur. Demir vücut fonksiyonlarının çoğunu kontrol eden endokrin bezlerine girer ve onları baskılar. Bu ergenlikte büyüme gelişmeyi yavaşlattığı yada engellediği gibi yetişkinlerde seksüel yönden düşüş gözlenebilir. Bunun yanında hipertriodizm ve hipoparatriodizm gelişebilir. Ayrıca demir birikimi pankreasın işlevini bozduğundan diabetes mellitüs (seker hastalığı) görülür.

Aşırı demir bikrimi, cilt üzerinde koyu bir rengin ve yama gibi noktaların oluşmasına neden olur.

Thalassemi hastalarında, osteoporoz (kemik erimesi) de görülmektedir. Buna sebep olan faktörler ise; kansızlık nedeniyle dokularin oksijensiz kalması, demir birikimi, desferrioxamine yan etkisi yanında, endokrin faktörler ve genetik faktörlerdir.

Bir thalassemi hastası ve ailesi ayni zamanda ekonomik açıdan da çok büyük sorunlar yasar. Çünkü aylık maliyeti çok ciddi rakamlara ulasan bir hastalıktır. Yasam boyu, her ay böyle bir maliyetin hastanın kendisi/ailesi tarafından karşılanması mümkün değildir. Bu nedenle hiçbir sağlık güvencesi olmayan hastaların yasam süreleri ve yasam kaliteleri düşmektedir. Bu günün şartlarında ortalama aylık tedavi maliyet, 1,5 – 2 milyardır ! Bunun yanında hastanede oldugu gün için yeme-içme, ulaşım ve sehir dışından geliyorsa gerektiğinde konaklama ihtiyaçları için yaptığı harcamalar da söz konusudur.

Böyle bir hastalığı taşıyor olmak hasta ve yakınları için hiçte kolay değildir. Özelliklede bireyin kendisi için bunu ömür boyu taşımak çok zor bir istir.

Böyle bir tedaviye ömür boyu katlanmak, sonradan ortaya çıkan diğer fiziksel rahatsızlıklara direnç gösterip onlarla bas edebilmek, bu maliyetin altından kalkabilmek, kendi kişiliğini ve benliğini bulma çabaları, yaşıtlarıyla arasında oluşan farklılıkları kabullenebilmek ve topluma kendini kabul ettirmek, eğitim ve is hayatında önüne konan büyük engellerle mücadele etmek, sağlıklı bireylerle arkadaşlık kurabilmek ve karşı cinsle ilişki oluşturabilmek, daha da önemlisi ölüm kaygisiyla yasamak çok ama ÇOK ZORDUR !!!

THALASSEMI MAJÖR Nasıl Önlenebilir?
Doğum Öncesi Tanı (Prenatal Tanı) Yöntemi ile hastalığı anne karnında erken dönemde tanımla*****, aileye gebeliği sonlandırma şansı verebilir. Bu suretle thalassemi hastası bebeklerin doğumu önlenmiş olur.

İki taşıyıcının evlenmesi durumunda hamileliğin 6.-8. haftası koriyonik villustan (kordon bağından) veya 18.-22. haftasında bebekten alınan sıvı örneği ile bebeğin hasta olup olmadığı öğrenilir. Bebek hasta ise anne- baba ile görüşülerek bebeğin dogması engellenir. Doğum öncesi tanı ile sağlam olacağı belirlenen bebeğinde dogmasına izin verilir.

Doğum Öncesi Tanı (Prenatal Tanı) Tüm Üniversite hastanelerinde yapılmaktadır.

THALASSEMİA’DE KEMİK İLİĞİ NAKLİ
GİRİŞ
Thalassemia,hemoglobin yapısındaki globin zincirlerinin yapımında bozukluğa yol açan heraditel hastalıklar grubuna betimlemekte kullanılan bir terimdir. Thalassemia dünyada en sık görülen tek gen bozukluğudur.Özellikle Akdeniz bölgesi,Orta Doğu ve Asya kıtasında Thalassemia’ye çok sık rastlanmaktadır.Sadece Akdeniz bölgesinde 200.000 Beta Thalassemia Majör’lü hasta olduğu varsayılmaktadır.Yunanistan,Güney İtalya,İran, Güney Rusya,Hindistan ve Güneydoğu Asya’da taşıyıcılık oranı % 10-15 arasındadır. Beta Thalassemia Majör’de erişkin tip Hemoglobin A’nın Beta zincirinde sentez bozukluğu söz konusudur.Bunun sonucunda zincir yapımında oluşan dengesizlik,eritroid prekürsörlerde ve eritrositlerde serbest Beta zincirlerinin birikimine neden olur.Bu durumda intramedüller parçalanma,apoptozis,ineffektif eritropoezis ve hemolitik anemiye yol açar.

Son 30 yılda, Thalassemia’li hastaların izlem ve tedavisinde önemli değişiklikler olmuştur.Düzenli transfüzyon uygulamaları ve demir birikimine yönelik şelasyon tedavileri Thalassemia’li çocukların hayat kalitesini önemli ölçüde arttırmıştır.Düzenli eritrosit transfüzyonları anemi komplikasyonlarını ve kompansatuar kemik iliği genişlemesini engeller.Demir şelasyonunda kullanılan desferroksamine ile de demir birikimine bağlı komplikasyonlar büyük ölçüde engelleneceğinden sürvi uzar.Artık Thalassemia hızla ölüme yol açan bir hastalık değil uzun sürvi sağlanabilen kronik bir hastalık olarak tanımlanabilir.

Ancak tüm bu tedavi yaklaşımları pahalı,temini zor,kişiye rahatsızlık verici ve zaman alıcıdır.Tüm bu nedenlerle tedaviye uyumda ciddi sorunlar yaşanmaktadır. Ayrıca yinede engellenemeyen demir birikimi sonucu gelişen organ yetersizlikleri ve özellikle gelişmekte olan ülkelerde kanla geçen viral infeksiyon etkenlerinin yol açtığı hepatitler hastalığı progressif ve fatal hale getirmektedir.Gelecekte belki kolay uygulanır oral kelatör ve genetik mühendislikle yapılabilecek gen manüplasyonları hastalığın tedavisinde önemli aşamalar sağlayabilecektir.Ancak bugün için uygulanabilecek en uygun tedavi yaklaşımı,hastalığın kemik iliğinde olduğu da göz önüne alınırsa,allojenik kemik iliği nakli (AKİT) dir.

Son yıllarda özellikle gelişmekte olan ülkelerde tedavi yaklaşımları yanında koruyucu hekimlik de önem kazanmıştır.Genetik danışma ve prenatal tanı ile defektif gebeliklerin sonlandırılması konusunda başarılı çalışmalar yapılmaktaysa da,dini ve sosyal sorunlar bu yöntemlerin etkinliğini azaltmakta ve toplumsal bir eliminasyonu engellemektedir.

KEMİK İLİĞİ NAKLİ
Kemik İliği Transplantasyonu (KİT) günümüzde onkolojide ve onkoloji dışı pek çok hastalığın tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır.Onkolojide,özellikle cerrahi-kemoterapi-radyoterapi gibi diğer tedavi yöntemlerinin başarısız kaldığı olgularda KİT hayat kurtarıcı olabilir.Konjenital veya edinsel pek çok hematolojik ve immünolojik sorunun tedavisinde de KİT uygulanmaktadır.3 uygulama şekli vardır.Allojenik,otolog ve sinjenik KİT.Kök hücre kaynağı olarak da kemik iliği yanında periferik kök hücre, kordon kanı ve fetal karaciğer hücrelerinden yararlanılmaktadır.

Thalassemia’de ilk başarılı uygulama 1981’de Thomas ve arkadaşları tarafından Seattle, ABD’de yapılmıştır.Hiç transfüze edilmemiş,18 aylık bir bebek olan bu olguya HLA uygun kız kardeşinden AKİT uygulanmış ve halen devam etmekte olan uzun,hastalıksız bir sürvi sağlanmıştır.İlk seri çalışmalar da Lucarelli ve arkadaşları tarafından Pesaro, İtalya’dan yayınlanmıştır.Öncü niteliğindeki ve hazırlama rejimi olarak Siklofosfamid (CY) + Tüm Vücut Işınlaması (TBI) kullanılarak yapılan AKİT’lerde en büyük sorun graft rejeksiyonu ve erken toksisite olmuştur.1983’ten beri ise Santos’un lösemili hastalar için önerdiği Busulfan (BU) + Siklofosfamid (CY) başarıyla kullanılmaktadır. Bugün Thalassemia’de,allojenik uygulamalarda,kardeş veya HLA uyumlu panel kaynaklı vericilerin kemik iliği,periferik kök hücre ve kordon kanı kaynak olarak kullanılmaktadır.

SONUÇ
KİT ilk kez malignitelerde ve hızla fatal olabilecek durumlarda kullanılmıştır. Ancak hızla kullanım alanları artmış ve özellikle hemoglobinopatilerde önemli kullanım alanı bulmuştur.1982’deki ilk başarılı uygulamadan sonra dahi Thalassemia’de KİT’in yeri ciddi tartışmalara yol açmıştır.Başarılı sonuçlara rağmen pek çok yerde hayat kurtarıcı olarak değil elektif bir işlem olarak görülmektedir.Etik yönü de halen tartışılmaktadır. Pek çok hematoloji Thalassemia tedavisinde konservatif yaklaşımları benimserken,vericisi olanlarda bile gen tedavisinin yakın bir tarihte uygulanması olasılığı ile çekimser kalmaktadırlar.Ancak gen tedavisi henüz oldukça problemli ve pratik uygulamalardan uzaktır.

Bugün için AKİT Thalassemia’de tek küratif yaklaşımdır ve Thalassemia’nin sık görüldüğü pek çok ülkede KİT programlarına alınmıştır.Özellikle HLA uygun aile içi vericisi olan Sınıf I hastalarda,erken dönemde yapılacak KİT büyük oranlarda küratiftir ve hastalara bu şans tanınmalıdır.

KÖK HÜCRE NAKLİ
Kemik iliği transplantasyonu yıllardan beri bazı kanser türlerinde ve doğuştan olan bazı hastalıkların tedavisinde basari ile uygulanmaktadır.Son yıllarda bu konudaki bilimsel çalışmalara teknolojideki gelişmelerinde eklenmesiyle önemli gelişmeler sağlanarak,kemik iliği transplantasyonunun birçok hastalıkta tek tedavi şansı olarak kullanımı gündeme gelmiştir.Kemik iligi dışında periferik kan ve kord kanının da kök hücre kaynağı olarak kullanılması ile kemik iliği nakli yerine “kök hücre transplantasyonu” terimi tercih edilmektedir.

KÖK HÜCRE KAYNAKLARI :
Kök hücre vericisi olarak tercih edilen doku grupları tam uyumlu kardeşlerdir. Bir veya birkaç antijeni uyumlu olmayan kardeş,anne-baba veya doku grupları tam uyumlu akraba olmayan vericilerden de kök hücre transplantasyonu yapılabilir.Ancak doku grubu tam uyumlu kardeşlerden yapılan transplantasyonlar daha basarili ve sorunsuz seyretmektedir.

TRANSPLANTASYONDA KULLANILACAK KÖK HÜCRE KAYNAĞI OLARAK;
• Kemik İliği
• Periferik Kan
• Kordon Kani kullanılabilmektedir.

PERIFERIK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYON AVANTAJLARI:
• Daha hizli engrafman sağlanması,
• Trombosit ve eritrosit ihtiyacı daha az,
• Daha az antibiyotik tedavisi,
• Hastanede kalis süresi daha kısa,
• Donöre genel anestezi ve invaziv teknikler gerekmiyor.



I. KÖK HÜCRELERİN HAZIRLANMASI :
Periferik kök hücreler aferez ünitelerinde periferik kök hücre toplama programı kullanılarak toplanır.Kök hücre toplanacak hasta veya donör önceden hiçbir işlem yapılmadan veya kemik iliğinden kök hücreleri periferik kana çıkarmak için mobilizasyon uygulanarak toplama işlemine alınırlar.

MOBILIZASYON YÖNTEMLERİ VE KÖK HÜCRE TOPLANMASI:
• Kemoterapi
• Büyüme Faktörleri-GCSF,GMCSF
• Kemoterapi + Büyüme Faktörleri

Sadece kemoterapi veya sadece büyüme faktörleri kullanıldığında kök hücre sayisi normalin 10-30 kati kadar arttırılabilirken,kemoterapi + büyüme faktörleri kullanıldığında 50-200 kat kök hücre artışı sağlanabilmektedir.Ancak kemoterapi sadece otolog transplantasyonlarda uygulanmaktadır.

Kemoterapi amacıyla siklofosfamid,etoposid veya başka protokoller kullanılabilmektedir.Kemoterapi sonrası beyaz küre 1500-2000/mm3 düzeyine gelince afereze başlanmaktadır.

Mobilizasyon amacıyla büyüme faktörü olarak genellikle granülosit stimüle edici faktör (GCSF) veya granülosit-makrofaj stimüle edici faktör (GMCSF) kullanılmaktadır. Kök hücre toplamak için büyüme faktörü uygulanmasını takiben 5.günde aferez işlemine başlanır.Afereze devam edilecek ise 6 ve 7.günlerde de büyüme faktörü kullanılabilir.Ancak 7.günden sonra periferik kandaki kök hücre şayisinin azaldığı bildirilmektedir.

Aferez ünitelerinde yapılan kök hücre toplama işlemine bir seansı yaklasik 3-4 saat kadar sürebilmektedir.İşlem süresi ve seans sayısı toplanması hedeflenen hücre sayısına bağlı olarak değişebilmektedir.Tek seans yeterli olabileceği gibi bazen 3 veya 4 seansa gerek duyulabilmektedir.Periferik kök hücre toplama işlemlerinin bir aferez ünitesinde hasta (veya donar) bir koltukta otururken yapılabilmesi ve kemik iliği toplanması için gerekli olan ameliyathane şartları ve genel anesteziye gerek duyulmaması önemli bir avantajdır.

Toplanan kök hücreler eger alici hasta hazir ise hemen kateterden infüzyonla verilir.Otolog transplantasyon veya alici hastanin hazırlanacağı durumlarda özel koruyucu karışımlar ile (DMSO ve HES) karıştırılan kök hücreler derin dondurucularla dondurulduktan sonra azot tankına konularak senelerce saklanabilir.

II. ALICININ HAZIRLANMASI
• Biyokimyasal,mikrobiyolojik ve serolojik testler yapilir.Dis çürükleri gibi enfeksiyon kaynaklari tedavi edilir.Hastaya ve aileye yapilacak islemler hakkinda bilgi verilir.Transplantasyon için uygun ortam sartlarina sahip transplantasyon servisine yatirilir.

• Çift lümenli Hickman kateter takilir.Antibakteriyel,antiviral ve antifungal proflaktik tedavi başlanır.

• Conditioning (hazirlama) rejim: Yüksek doz kemoterapi veya total vücut ışınlaması ile yapilir.Altta yatan hastaligin tipine göre değişikliklik gösterir. Talasemili hastalar için genellikle busulfan + siklofosfamid kullanılır.Bu tedavinin üç amacı vardır:

• Kemik iliğinde boşluk açma,
• Immünosüpresyon,
• Hastalığın eredikasyonu.

Hazirlama rejiminde kullanilan tedavilerin gastrointestinal,renal,hepatik, pulmonel ve kardiak sistemler üzerine yüksek toksik etkileri vardır.

• GVH proflaksisi: Donör lenfositlerinin neden olabilecegi graft versus host hastalığına önlem olarak siklosporin A ve methotraxate kullanılmaktadır.

PERIFERIK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU KOMPLİKASYONLARI:
1. KÖK HÜCRE TOPLANMASI AŞAMASINDA :
• Trombositopeni,
• Anemi,
• Lökopeni,
• Hipokalsemi
• Mobilizasyon rejimlerinin komplikasyonlari.

2. CONDITIONING – YÜKSEK DOZ HAZIRLAMA KEMOTERAPISI ASAMASIMDA :
• Nötropenik sepsis,
• Trombositopenik kanamalar,
• Hepatik veno-oklusive hastalık,
• Intertisiyel pnömoni,
• Geç engrafman,
• Greft basarisizligi,
• SSS toksisitesi



3. KÖK HÜCRE INFÜZYONU ASAMASINDA :
• Ateş,titreme
• Taşikardi,
• Bulantı,kusma