TANIMLAMA
Anksiyete; nedeni bilinmeyen, içten gelen, belirsiz, korku,
kaygı, sıkıntı, kötü bir şey olacakmış endişesi ile yaşanan
bir bunaltı duygusudur. Yaşamı tehdit eden ya da tehdit
şeklinde algılanan bir çeşit alarm duygusudur. İçten ya da
dıştan gelen tehlikeler ya da tehlike beklentilerine karşı
yaşanan bir tepkidir. Çok hafif gerginlik ve tedirginlikten
panik derecesine varan değişik yoğunluklarda olabilir.
Anksiyetenin patolojik özellikleri yanısıra uyuma dönük
işlevi de vardır. İç ve dış tehlikelere karşı koruyucu,
uyarıcı, önlem alınmasını sağlayan bir yönü de vardır.
Algılanan bu tehlikelere karşı benlik (ego) savunma
düzeneklerini kullanarak başetmeye, önlem almaya, kendini
korumaya çalışır. Eğer benlik gücü yerindeyse sorun çözülür.
Bu nedenle her zaman patolojik ve normal anksiyete arasında
ayrım yapmak kolay olmayabilir.
OLUŞ NEDENLERİ
1. Psikolojik varsayımlar
a. Psikoanalitik varsayım: Bu görüşe göre anksiyete temelde
bir iç çatışmanın (intrapsişik) ürünüdür. Buradaki çatışma
benlik ile altbenlik, ya da benlik ile üstbenlik arasında
oluşabilir. Altbenlikden haz ilkesi doğrultusunda doyum
arayan dürtüler üstbenliğin gerçekleri tarafından
engellenir. Benlik bunlar arasındaki çatışmayı çözerek
dürtüyü bastırırsa (represyon) sorun çözülür. Benlik
çatışmayı çözemezse, bastıramazsa bunu tehlike olarak
algılar. Bütün bu süreç bilinç dışında yaşanır. Bilinç
alanında ise ortaya anksiyete çıkar. Buna “serbest yüzen
anksiyete” denir. Eğer bastırma işe yaramadığında bu
çatışmayla başetmek için diğer savunma düzeneklerini
kullanırsa kullandığı savunma düzeneğine göre diğer
anksiyete bozukluklarının klinik tabloları gelişir.
b. Davranışçı varsayım: Davranışçı görüşe göre anksiyete
öğrenilmiş bir süreçtir. Koşullu uyaranlar koşulsuz
tepkilere neden olur. Ayrıca sosyal öğrenme ile ailenin
tepkileri de model olarak alınır.
c. Bilişsel (kognitif) varsayım: Bu varsayıma göre
anksiyetenin nedeni olayın kendisi değil, bu olayın kişi
tarafından nasıl yorumlandığı, nasıl algılandığıdır.
Olayların çarpıtılmış düşünce örüntüleriyle algılanması
sonucunda anksiyete ortaya çıkar.
2) Biyolojik varsayımlar: Anksiyete bozukluklarında otonom
sinir sisteminde sempatik etkinliğin arttığı, buna bağlı
olarak fizyolojik belirtilerin ortaya çıktığı
düşünülmektedir. Biyokimyasal olarak yapılan çalışmalarda
nörotransmiterler üzerinde durulmakta, noradrenalin ve
serotonin düzeylerinin arttığı düşünülmektedir. Ayrıca bazı
nörokimyasal maddelerin (sodyum laktat gibi) verilmesiyle
yapay olarak panik nöbetleri ortaya çıkarılabilmektedir.
Bunların dışında kalıtımsal bir yatkınlığın olduğundan da
sözedilmektedir.
SINIFLAMA
Anksiyete bozuklukları DSM-IV’de alt başlıklar olarak ele
alınmıştır. Bunlar:
1. Yaygın Anksiyete Bozukluğu
2. Panik Bozukluk- Agorafobi ile birlikte -Agorafobi ile
birlikte olmayan
3. Özgül Fobi
4. Sosyal Fobi
5. Obsesif-Kompulsif Bozukluk
6. Posttravmatik Stres Bozukluğu
7. Akut Stres Bozukluğu
8. Genel Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu
9. Madde Kullanımına Bağlı Anksiyete Bozukluğu
10. Başka Türlü Adlandırılamayan Anksiyete Bozukluğu
KLİNİK ÖZELLİKLER
Temel olarak anksiyete bozukluklarında belirtiler benzerdir.
Ancak kullanılan savunma düzeneklerine göre farklı
belirtiler eşlik ederek farklı klinik tablolar oluşur. Genel
anlamda anksiyetenin 4 temel klinik özelliği vardır.
1) Bilişsel belirtiler: Gerçeklik duygusunda değişme,
çevrenin değişiyor gibi algılanması, dikkat dağınıklığı,
konsantrasyon güçlüğü, kontrolünü yitirme kaygısı, fiziksel
zarar göreceği endişesi.
2) Affektif belirtiler: Korku,huzursuzluk, endite,
çaresizlik, alarm duygusu, panik .
3) Davranışsal belirtiler: Anksiyete yaratan durumlardan
kaçınma davranışı, dona kalma.
4) Fizyolojik belirtiler: .
Kardiovasküler sistem: Çarpıntı, kan basıncı değişiklikleri,
soluk renk ya da yüzde kızarma
Solunum sistemi : Nefes darlığı, hava açlığı, boğazda
düğümlenme, boğulma hissi
Gastrointestinal sistem : Yutma güçlügü, bunaltı, kusma,
ishal ,karın ağrısı ),
Genitoüriner sistem : Sık idrara çıkma, empotans, cinsel
isteksizlik
Cilt belirtileri : Terleme, kızarma, sıcak basması
Nörolojik : Tremor, parestezi, anestezi, başdönmesi, bayılma
hissi veya bayılmalar, kas gerginliği, motor huzursuzluk
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU
En az 6 ay süreyle, hemen her gün anksiyete ve enditeli
beklenti, huzursuzluk, çabuk yorulma, gerginlik,
konsantrasyon güçlüğü gibi belirtilerle giden toplumsal ve
mesleki işlevselliği bozan bir durum olarak tanımlanır.
Yaygınlığı %3-8 arasında değişir. Kadınlarda sıklığı 2 kat
fazladır. Klinik özellikleri içinde yaygın ve yoğun bir
anksiyete, huzursuzluk, irritabilite, titreme, baş ağrısı,
terleme, çarpıntı, mide yakınmaları, boğulma hissi, endişeli
beklenti gibi belirtiler ön plandadır. Hastaların çoğu
bedensel belirtiler nedeniyle psikiyatri dışı hekimlere
başvururlar, çoğu kez yanlış tanınırlar. Premenstürel
dönemde yakınmalar ağırlaşır. Sıklıkla başlangıçta yaşam
zorlarıyla karşılaşmışlardır. Süregen bir gidiş gösterir.
Streslerle karşılaştıkça alevlenme gösterir. Tiroid
hastalıkları, KVS hastalıkları, diğer anksiyete
bozukluklarından ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Sağaltımı en
az 6-12 ay sürmelidir. Benzodiazepinler sınırlı sürede
kullanılmalıdır. Trisiklik antidepresanlar, beta blokerler,
buspiron, antihistaminikler sağaltımda kullanılabilirler.
Kognitif-davranışcı, destekleyici psikoterapötik
yaklaşımlardan yarar görürler.
PANİK BOZUKLUK
Kendiliğinden ve beklenmedik bir biçimde ortaya çıkan panik
ataklarla giden bir klinik tablodur. Panik atak aniden ve
beklenmedik biçimde ortaya çıkan , ½-1 saat süreli, bedensel
belirtilerin eşlik ettiği yoğun bir anksiyete nöbetidir.
Ataklarda çarpıntı, terleme, titreme, nefes darlığı, boğulma
hissi, göğüs ağrısı, bulantı, baş dönmesi, sersemlik,
kontrolünü kaybedeceği korkusu, çıldıracağı korkusu, ölüm
korkusu, uyuşma ve karıncalanmalar, üşüme, ürperme, çevrenin
değiştiği duyguları gibi belirtilerden 4 ya da daha
fazlasının olması gerekir.
İlk panik atak sıklıkla kendiliğinden ortaya çıkar. Herhangi
bir uyarılma, fiziksel egzersiz, emosyonel travma, kafein,
alkol, madde kullanımı gibi durumlar ilk atağı
tetikleyebilir. Ataklar ani başlar, belirtiler ortalama 10
dakikada doruk noktasına ulaşır. Ana belirti ölüm,
kontrolünü yitirme ve çıldıracağı korkusudur. Bu korkunun
kaynağı belirsizidir. Birlikte anksiyetenin fizyolojik
belirtileri yoğun olarak görülür. Bulundukları yeri terketme,
yardım arama davranışı görülür. Ataklar dışında atakların
yineleyeceği korkusu yani beklenti anksiyetesi vardır.
Sıklıkla geç ergenlik döneminde ya da 30’lu yaşlarının
ortalarında görülür. Yaşam boyu yaygınlığı % 1,5-3
arasındadır. Kadınlarda 2-3 kat fazladır.
Panik atak eğer kişinin kaçması ya da yardım alması güç olan
bir durumda ya da yerde ortaya çıkıyor ve böyle bir durumdan
kaçılıyorsa “Panik bozukluk (agorafobili)” olarak
adlandırılır. Tipik olarak bu ortamlar evden dışarıda yalnız
olma, kalabalıkta kalma, otobüs, tren gibi araçlarda seyahat
etme, köprü üstünde, asansörde olma gibi durumlardır. Kişi
yoğun bir sıkıntıyla bu ortamlara katlanır. Çoğunlukla böyle
ortamlarda bulunmaktan kaçınır ya da birinin eşlik etmesiyle
dayanabilir. Kaçınma davranışı kişinin sosyal ve mesleki
yaşamını bozar. %20-80 depresif belirtiler eşlik eder.
Ayırıcı tanısında hipertroidi, hiperparatroidi,
feokromasitoma, vestibuler işlev bozuklukları, epileptik
bozukluklar, aritmi ve supraventriküler taşikardi gibi
kardiyak sorunlar, madde kullanımı, hipoglisemi
değerlendirilmelidir.
Sağaltımda trisiklik antidepresanlardan kloimipramin,
imipramin birinci seçenektir. Eğer yan etkileri nedeniyle
tölere edilemezse ya da kullanılamazsa SSRI’lar, MAO
inhibitörleri kullanılabilir. Ortalama 8-12 haftada ilaca
yanıt alınır. Başlangıçta birlikte benzodiazepinler (alprozolam,
klonazepam, lorazepam) kullanılabilir. Betablokörler
otonomik belirtileri yatıştırmak için eklenebilir. Ortalama
8-12 ay sağaltım sürmelidir. Birlikte kognitif-davranışçı
psikoterapötik yöntemler kullanılabilir.
ÖZGÜL (SPESİFİK) FOBİ
Özgül bir nesne ya da durumun varlığı, ya da bununla
karşılaşacak olma beklentisiyle başlayan aşırı, anlamsız bir
korkudur. Fobik uyaranla karşılaşılınca birden başlayan
anksiyete tepkisi ortaya çıkar. Panik atak halini alabilir.
Kişi korkunun aşırı ya da anlamsız olduğunu bilir. Yine de
bu durumlarla karşılaşmamak için kaçınma davranışına girer.
Fobik uyaranla karşılaşma ile ilgili kaçınma, korku ya da
anksiyöz beklenti, kişinin olağan günlük işlerini, mesleki
işlevselliğini ya da toplumsal yaşamını belirgin ölçüde
bozar.
Çocuklarda anksiyete, ağlama, huysuzluk gösterme, donakalma,
sıkıca sarılma olarak dışa vurulabilir.
6 aylık yaygınlık %5-10 dolayındadır. Kadınlarda 2 kat
fazladır.
Fobilerin oluş nedenleri içinde temel psikodinamik görüş
biliçdışı benlikçe kabul edilmeyen dürtülerin yer
değiştirerek (replacement) dış nesnelere aktarılmasıdır.
Tipleri:
Hayvan tipi: Genelde çocukluk çağlarında başlar.
Doğal çevre tipi: Fırtına, yüksek yerler gibi ortamlardır.
Sıklıkta çocuklukta başlar.
Kan-enjeksiyon-yara tipi: Genellikle aileseldir. Çoğu zaman
vazovagal tepki görülür.
Durumsal tip: Tünel, asansör, uçağa binme, araba kullanma,
kapalı yerler gibi durumlarla karşılaşılınca ortaya çıkar.
Çocukluk çağında ve yirmili yaşlarda sıktır. Diğer tip:
Boşluk fobisi, çocuklukta masal kahramanlarından ya da
yüksek seslerden korkma gibi.
Ayırıcı tanıda agorafobili panik bozukluktan ayrımı
yapılmalıdır. Durumsal tip fobide korkunun odağı o
ortamlarda ne olacağına ilişkindir (düşeceği, yaralanacağı
gibi). Agorafobili panik bozuklukta ise korkunun odağı
yardım alamayacağı, kaçamayacağı ile ilgilidir.
Sağaltımında TCA’lar, SSRI’lar, betablokörler yararlıdır.
Ayrıca davranışçı yakalşımlardan (üstüne gitme) yarar
görürler.
SOSYAL FOBİ
Sosyal ortamlarda (özellikle tanımadığı kişiler,
başkalarının yanında, kalabalıkta ) bir eylem
gerçekleştireceği ( konuşma, yemek yeme, telefon etme gibi)
zamanlarda olumsuz değerlendirileceğinden,
aşağılanacağından, küçük duruma düşeceğinden aşırı kaygı
duyma ve korkma ile belirlidir. Korkulan sosyal ortamda
kaldığında her zaman anksiyete belirtileri çıkar, panik
atağa varabilir. Kişi bunun aşırı ya da anlamsız olduğunu
bilir. Ancak böyle durumlardan kaçınır, bu da toplumsal ve
mesleki işlevselliğini bozar.
Başlama yaşı ergenlik dönemidir. 6 aylık yaygınlığı %2-3
dolayındadır. Kadınlarda erkeklere oranla daha fazladır.
Sosyal fobinin çekirdeğinde başkaları üzerinde olumlu bir
izlenim yaratma isteği ve bunu yapabileceği konusunda
güvensizlik vardır. Sosyal fobikler olumsuz
değerlendirileceklerine ilişkin düşünce ve inançlarına kanıt
bulmak için dikkatlarini seçici olarak olumsuz durumlara
yoğunlaştırmaları da anksiyete durumunu arttırmaktadır.
Başkalarının, ellerinin ya da seslerinin titrediğinin
farkına varacakları ile ilgili kaygılarından dolayı toplum
önünde konuşmaktan korkabilirler ya da düzgün bir biçimde
konuşamıyor gibi görünmekten korktukları için başkaları ile
karşılıklı konuşurken aşrı anksiyete duyabilirler.
Çekingen (avoidant) kişilik bozukluğu ve obsesif kompulsif
kişilik bozukluğu ile sosyal fobi birlikte görülebilir.
Kişilik bozukluğu ile birlikte sosyal fobide yüksek belirti
sıklığı, sosyal anksiyete ve işlevde belirgin bozulma
vardır, bu hastaların sağaltıma yanıtı kötüdür.
Sağaltımında MAO inhibitörleri (moklobemid), SSRI’lar,
benzodiazpinler kullanılabilir. Ayrıca bilişsel ve
davranışçı sağaltım yöntemleri, sosyal beceri geliştirme
eğitimi yararlıdır.
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK
Obsesyon (saplantı) yineleyici, ısrarlı, anksiyeteye neden
olan, istenmeden gelen benliğe yabancı (ego distonik)
düşünce, dürtü ya da düşlemlerdir. Kompulsiyon ( zorlantı)
ise; obsesyonları kovmak için yapılan, yineleyici, kişinin
kendini yapmaktan alıkoyamadığı davranışlar ya da zihinsel
eylemlerdir. Kişi obsesyonlarını kendi zihninin bir ürünü
olarak görür, mantıksız ya da saçma olduğunu bilir.
Kompulsiyonlar ise obsesyonun doğurduğu anksiyeteyi azaltmak
amacıyla yapılır, gerçekle ilgisi yoktur, belirgin olarak
abartılıdır, geçici rahatlama sağlar. Obsesyonu
etkisizleştirmeye yöneliktir. Obsesyon ve kompulsiyonlar
kişinin zamanının harcanmasına, günlük işlerin aksamasına,
toplumsal ve mesleki işlevselliğin bozulmasına yol açar.
Ortalama başlangıç yaşı 20’li yaşlardır. Yaşam boyu
yaygınlığı %2-3 dolayındadır., Çoğu zaman sinsi başlar,
süregen alevlenip yatışan bir gidişi vardır. Bu alevlenmeler
stresle ilişkili olabilir.
Olut nedenleri içinde biyolojik nedenler önemli bir yer
tutmaktadır. Sağaltımında kullanılan serotonin gerialım
inhibitörlerinin etkili olması, bozuklukta serotonerjik
dizgenin rolü olduğunu düşündürmüştür. Beyin görüntüleme
çalışmalarında özellikle kaudat çekirdekte küçülme olduğuna
ilişkin bulgular vardır. Kalıtımsal çalışmalarda OKB’li
hastaların birinci derece yakınlarında 5-10 kat daha fazla
benzer hastalık öyküsüne rastlanmaktadır.
Klasik psikoanalitik kurama göre anal döneme gerileme ana
düzenektir. Bu dönem özellikleri (cimrilik, kararsızlık,
aşırı düzenlilik, titizlilik, inatçılık) bu kişilerde sık
görülür. Bu kişiler büyüsel düşünceleri yoğun olan, katı ve
cezalandırıcı üstbenlikleri olan kişilerdir. İzolasyon,
yap-boz (undoing), karşıt tepki kurma (reaksiyon-formasyon),
yer değiştirme sık kullanılan savunma düzenekleridir.
Klinik özellikleri: Bir fikir ya da dürtü kendiliğinden
ısrarlı ve kalıcı biçimde kişinin bilincine girer. Bunun
doğurduğu anksiyete kişiyi önlem almaya iter. Bunlara karşı
koymak için, etkisizleştirmek için kompulsiyonlar ortaya
çıkar. 4 ana belirti örüntüsü vardır.
1. Bulaşma (kontaminasyon): En yaygın görülenidir. Kişi
idrar, dışkı, toz ya da mikrop bulaştığını düşünür. Bu
bulaşmanın nesneden nesneye, insandan insana geçtiğine
inanır. Bunu yok etmek için yıkama, temizleme eylemlerine
girişir, ya da onlardan kaçınmaya çalışır
2. Kuşku: Kişi bazı eylemleri yapmadığına, unuttuğuna, ihmal
ettiğine inanır ( Kapıyı, musluğu, hava gazını açık
bıraktığı şeklinde). Bunu kontrol etme kompulsiyonları
izler. Defalarca ocağı, kapıyı kapatıp kapatmadığını kontrol
eder.
3. Cinsel ya da saldırgan eylem düşünceleri (çocuğunu
öldüreceği, cinsel tacizde bulunacağı düşünceleri gibi)
4. Simetri-kuralcılık: Bazı durumların belli bir düzen
içinde olmasını isteme biçimindedir. Yineleyen eylemler
şeklindedir (yemek yeme, yüz yıkama gibi).
5. En sık görülen obsesyonlar bulaşma (%55), kuşku, cinsel
ya da saldırgan düşüncelerdir. En sık görülen kompulsiyonlar
ise yıkama, temizleme, kontrol etme, sayı sayma, dua etme,
soru sorma gibi kompulsiyonlardır.
Sağaltımında kloimipramin, SSRI’lar yararlıdır. 8-16 haftada
yanıt alınır. Antidepresan dozundan daha yüksek dozlarda
kullanılmalıdır. Gerekirse anksiyolitikler, antipsikotikler
eklenebilir. Davranışçı psikoterapi (yüzleştirme, tepki
geciktirme, duyarsızlaştırma) oldukça yararlıdır.
POSTTRAVMATİK STRES BOZUKLUĞU
Hemen herkeste ciddi bir sıkıntıya yol açabilecek stresli
bir olayla karşılaştıktan sonra ortaya çıkan; travmatik
olayın düşlerde ve düşüncede tekrar tekrar yaşanması,
travmayı hatırlatan olaylardan ya da durumlardan kaçınma,
duygusal tepkisizlik, otonomik aşırı uyarılmışlık hali ,
tetikte olma, irkilme ile giden bir klinik tablodur. Bu
duruma yol açabilecek travmalar savaş, doğal afetler, yaşamı
tehdit eden kazalar, saldırı ya da tecavüz gibi durumlardır.
Kişi bu olaylarda ölüm ya da yaralanma tehdidi yaşamıştır ya
da tanık olmuştur. Travmatik olayı çağrıştıran her şeyden
kaçar. Karşılaşmak durumunda kalırsa yoğun anksiyete yaşar.
Travmayı tekrar tekrar düşlerinde ve düşüncelerinde yaşar.
Kaçınma davranışı nedeniyle insanlardan uzaklaşır,
işlevselliği bozulur. Aşırı irkilme, uyarılmışlık durumu,
uykuya dalmakta güçlük, konsantre olamama, irritabilite
görülebilir.
Posttravmatik stres bozukluğu çocukluk dönemini de içine
almak üzere herhangi bir yaşta başlayabilir. Yaygınlık %1-3
dolayındadır. Belirtiler travmatik olaydan sonra 3 ay içinde
başlarsa akut, 3 aydan sonra başlarsa süregen olarak
değerlendirilir.
Eğer travmatik olaydan sonra ortaya çıkan durum 1 aydan kısa
sürerse “Akut Stres Bozukluğu” olarak tanı konur.
Sağaltımında hastaya ruhsal destek sağlamak, olayı
tartışmaya yüreklendirmek, gevşeme egzersizleri ve imipramin,
amitriptilin gibi farmakoterapötik yaklaşımlar yararlı olur.
GENEL TIBBİ DURUMA BAĞLI ANKSİYETE BOZUKLUĞU
Başlıca özelliği genel tıbbi bir durumun fizyolojik
etkilerine bağlı, klinik açıdan belirgin anksiyetenin
bulunmasıdır. Belirtileri arasında yaygın anksiyete
bozukluğu, panik atakları ya da obsesyonlar bulunabilir.
Öykü, fizik bakı ve laboratuvarda genel tıbbi duruma bağlı
kanıtlar bulunabilir. Hipertiroidi, hipotiroidi,
feokromasitoma, vit B12 eksikliği, kardiyak aritmi,
hipoglisemi, anemi, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları,
SLE, parkinson, multipl skleroz sık olarak anksiyete
bozukluklarına yol açan klinik durumlardır. Altta yatatn
hastalığın sağaltımı yapıldığında genellikle düzelir.
Gerekirse özgül sağaltım verilebilir.
MADDE KULLANIMININ YOL AÇTIĞI ANKSİYETE BOZUKLUĞU
Madde kullanımının yol açtığı anksiyete bozukluğunun başlıca
özelliği; bir maddenin fizyolojik etkilerine bağlı olduğu
yargısına varılan , belirgin anksiyete belirtilerinin
bulunmasıdır. Alkol, amfetamin, kokain, kannabis,
hallüsinojenler, inhalanlar, fensiklidin ve benzeri
maddelerin entoksikasyon durumlarında ; alkol, kokain,
sedatifler, hipnotikler ve anksiyolitiklerin yoksunluğu
sırasında anksiyete belirtileri ortaya çıkabilir.
Anestetikler, analjezikler, insülin, tiroid preperatları,
oral kontraseptifler, antihistaminikler, antiparkinson
ilaçlar, kortikosteroidler, antihipertansifler,
kardiovasküler ilaçlar, antikonvulsiyonlar anksiyeteye yol
açabilirler.
KAYNAKLAR
1. American Psyhiatric Association (APA): Diagnostic And
Statistical Manual of Mental Disorder, 4. Baskı, Washington,
DC, 1994.
2. Dunner DL: Current Psychiatric Therapy, Saunders Company,
Philadelphia, 1993, s: 261-309
3. Gelder M, Gath D, Mayou R , Cowev P: Oxford Textbook of
Psychıatry , 3. Baskı, Oxford University Press, Newyork,
1996, s:160-196.
4. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA: Synopsis of Psychiatry,
Behavioral Sciences Clinical Psychiatry, 7. Baskı, William-Wilkins,
Baltimore, 1994, s: 573-616.
5. Leckman JF, Grice DE, Boardman J ve ark: Symptoms of
obsessive-compulsive disorder , Am J Psychiatry , 1997,
154(7) : 891-1042
